Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety przez Mieszkańców zainteresowanych wymianą kotłów centralnego ogrzewania. Ankieta ma charakter sondażowy. Nie jest wnioskiem o dofinansowanie. Ankieta ma na celu określenie skali zapotrzebowania wśród mieszkańców gminy Nieporęt na:

wymianę kotłów węglowych lub opalanych drzewem na kotły gazowe lub opalane biomasą.

Nie przewiduje się wymiany kotłów gazowych na kotły gazowe o lepszej sprawności.

Ankieta (sondażowa)

Uczestnik programu:*
Dane adresowe:*
E-mail:*
Numer telefonu:*
Rodzaj budynku:*
Rok budowy:*
Powierzchnia ogrzewanego budynkur:*

Czy  budynek ma ocieplone:

ściany zewnętrzne:*
strop / dach:*
Rodzaj okien w budynku:*
Rok montażu okien:*
Źródło/a ciepła wykorzystywane w budynku:*
Czy wykorzystywana jest energia odnawialna?:*
Jeśli tak to jaka:
Na jakie źródło ciepła planuje Pan/ Pani wymienić obecne źródło ciepła:*
Planowany termin wymiany pieca:*

Czy w przypadku braku sieci gazowej w miejscu Państwa zamieszkania wyrażają Państwo gotowość podłączenia się do wybudowanej sieci gazowej?

Zgoda na podłączenie do sieci:*

Oświadczam, że, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gminę Nieporęt.

Zgoda na przetwarzanie danych:*

Aby przesłać ankietę należy wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

Po wyrażeniu zgody automatycznie pojawi się przycisk "Wyślij", który należy kliknąć.


Ankietę można wypełniać do 28 lutego 2017 r.

Kontakt w sprawie ankiety: Urząd Gminy Nieporęt – Dział Ochrony Środowiska i Rolnictwa, tel.: 022 767-04-10

Wspólnie możemy zapobiegać SMOGowi.